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Lesioni dei legamenti del polso

 

Il polso è un’articolazione complessa caratterizzata da una straordinaria possibilità di movimento utile ai fini dell’ottenimento di volta in volta del più idoneo posizionamento della mano nello spazio possibile per lo svolgimento delle sue funzioni. Il polso si è sviluppato nel corso dell’evoluzione a partire da un’articolazione dell’arto anteriore deputata al sostegno del peso corporeo e del tutto analoga alla caviglia, passando attraverso la fase in cui serviva per lo più sospendersi ai rami degli alberi ed essendo pertanto dotata di maggiore mobilità, fino al suo ruolo al giorno d’oggi, che consiste nel permettere alla mano di raggiungere le posizioni più adeguate per la propria funzione prensile. Durante questa sequenza evolutiva l’articolazione del polso è divenuta maggiormente vulnerabile ai traumi ogniqualvolta viene chiamata a compiere la sua antica funzione di supporto del peso corporeo, come ad esempio durante una caduta sulla mano. Il polso si affida all’azione di numerosi legamenti onde evitare eccessive sollecitazioni delle varie ossa che lo compongono, dal momento che esse potrebbero essere forzate a compiere movimenti eccessivi l’una rispetto all’altra. Se viene però applicata una forza eccessiva i legamenti possono strapparsi o rilasciarsi, rendendo in tal modo instabile il polso, nonché rendendolo dolente ed alterandone la funzione.

Le aree che vengono lesionate più di frequente sono le articolazioni della prima filiera di ossicine al di là dell’articolazione del polso, chiamata “filiera carpale prossimale”, e tra di esse le articolazioni più colpite sono rispettivamente quelle tra lo scafoide ed il semilunare (articolazione scafo-lunata) e tra il semilunare ed il piramidale (articolazione luno-piramidale).

La lesione del legamento scafo-lunato permette alle due ossa di allontanarsi l’una rispetto all’altra, lasciando uno spazio visibile sulle immagini radiografiche, conosciuto come “segno di Terry Thomas”. L’ampiezza dello spazio è variabile, ma la conseguenza più significativa di questa lesione è la perdita di controllo dei movimenti dello scafoide, che inevitabilmente viene ad assumere una posizione flessa (cioè si piega in avanti). Un movimento articolare fluido non è pertanto più possibile ed il paziente avverte come un “click”, e lamenta dolore e debolezza. L’instabilità può essere progressiva, con sintomi che tendono al continuo peggioramento fino a giungere a modificazioni artrosiche articolari (condizione del polso definita dagli anglosassoni “SLAC”, che può essere tradotto come “collasso scafo-lunato avanzato”).

La diagnosi di lesione del legamento scafo-lunato si può fare attraverso l’esame clinico, la diagnostica radiologica (radiografie, risonanza magnetica) che non sempre è però dirimente, e l’artroscopia. In caso il polso non abbia già sviluppato artrosi, la diagnosi sia ben chiara, ed i sintomi siano di importanza tale da giustificarla, è possibile la riparazione chirurgica del legamento scafo-lunato. Esistono svariate tecniche di riparazione, che utilizzano tessuto tendineo prelevato da un tendine vicino nella stessa mano per ricostruire i legamenti tesi fra le due ossicine. La riparazione viene protetta temporaneamente utilizzando un filo di Kirschner (filo metallico) introdotto nelle due ossa allo scopo di tenerle immobili affiancate in posizione corretta. La guarigione della riparazione legamentosa avviene in 7-8 settimane circa, al termine delle quali il filo metallico viene rimosso. E’ normale che un certo grado di movimento (flessione ed estensione) venga perduto dopo l‘intervento, il che rappresenta il prezzo inevitabile da pagare per il recupero della stabilità e della forza. L’intervento è d’aiuto nella maggior parte dei casi, ma non in tutti, e possono aversi scarsi risultati specialmente se la diagnosi non è corretta o se coesistono altre lesioni.

La lesione del legamento luno-piramidale è meno semplice da diagnosticare, dal momento che le due ossa in questione non appaiono separate nelle immagini radiografiche. E’ infatti generalmente necessario il ricorso al’artroscopia. C’è spesso anche danno cartilagineo a carico dell’estremità distale dell’ulna (fibrocartilagine triangolare). Se la diagnosi è confermata, l’articolazione luno-piramidale può essere stabilizzata in modo del tutto simile a quanto precedentemente descritto per quella scafo-lunata, e può essere associato il trattamento della fibrocartilagine triangolare in caso sia indicato, talvolta addirittura combinando il tutto anche con la riparazione del legamento scafo-lunato.

Una lesione dolorosa della fibrocartilagine triangolare può essere trattata efficacemente attraverso l’accorciamento dell’ulna, in modo da ridurre la pressione sulla cartilagine lesionata. Un piccolo tassello d’osso viene rimosso dall’ulna, dopodichè i due monconi ossei vengono avvicinati fra loro fino a metterli a contatto, e fissati avvalendosi di una placca d’acciaio per consentirne l’unione.

In caso si sia verificato il distacco della fibrocartilagine triangolare dall’ulna si avrà instabilità dell’articolazione radio-ulnare distale. Quest’articolazione è fondamentale per il movimento più importante dell’avambraccio, quello di pronazione-supinazione (o “rotazione”). Senza questo movimento infatti la gamma di posizioni possibili della mano risulta fortemente limitato. E’ possibile reinserire la fibrocartilagine triangolare sull’ulna. La diagnosi si basa per lo più sull’esame clinico, ma una radiografia ed una TAC sono in ogni caso necessarie ai fini di valutare le condizioni dell’articolazione tra radio ed ulna, essenziale per l’armonica rotazione dell’avambraccio. Anche se la fibrocartilagine triangolare può essere riattaccata per via artroscopica (attraverso piccole incisioni), un intervento a cielo aperto può consentirne la reinserzione in maniera più adeguata, e le conseguenze legate ad una cicatrice più lunga sono trascurabili. L’intervento è meglio eseguito in posizione di supinazione (cioè con il palmo della mano rivolto verso l’alto), e questo può essere ottenuto posizionando il paziente su un fianco con il braccio appoggiato su un sostegno al di sopra del corpo. In questa posizione la zona del polso che deve essere operata diviene accessibile dal dorso, ad avambraccio supinato. Per motivi anatomici in questa posizione la zona dell’ulna alla quale la fibrocartilagine triangolare è attaccata si trova nella posizione corretta. L’avambraccio deve essere immobilizzato in supinazione (palmo della mano rivolto verso l’alto) per mezzo di un tutore che si estende prossimamente al di sopra del gomito, per un periodo di circa 7 settimane. Per recuperare la pronazione (palmo della mano rivolto verso il basso) è necessario duro lavoro. La stabilità viene di solito recuperata, ma come per tutte le operazioni di questo tipo esistono anche i fallimenti, che possono essere di volta in volta legati alla perdita di efficacia della riparazione nel tempo, piuttosto che ad una nuova lesione, a rigidità, o alla coesistenza di altre lesioni passate inosservate in precedenza.

Un’altra possibile causa di dolore al polso è rappresentata dall’ipermobilità. Questi individui sono suscettibili al dolore ogniqualvolta l’articolazione viene ripetutamente spinta al di là del proprio normale limite di movimento. Ciò avviene particolarmente nel caso dei ginnasti e negli sportivi in genere. L’approccio al problema è in questi casi quantomai complesso e spesso esigenze di carriera costringono a proseguire lo stesso l’attività causa del dolore. Il riposo ed il ricorso ai tutori sicuramente aiutano, ma possono rivelarsi del tutto incompatibili con quella particolare attività. La chirurgia è raramente indicata ed implica il ritensionamento dei legamenti, ma la perdita del completo range di movimento può rappresentare un serio problema per l’atleta.

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